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Informations spécifiques :
Couleur des cheveux
Condition du cuir chevelu
Texture des cheveux
Nature des cheveux
Longueur des cheveux
Démangeaisons
oui non
Depuis combien de temps
perdez vous vos cheveux ?
Pensez-vous que la chute de vos cheveux soit génétique ?
  oui non
Souffrez-vous d'une alopécie (manque de cheveux partiel ou généralisé) ?
  oui non
Avez-vous déjà traité votre cuir chevelu ? (peau)
  oui non
Avez-vous déjà traité vos cheveux ? (tige)
  oui non
Combien de temps avez-vous suivi ce traitement ?
 
À quel moment ?
 
Avez-vous traité avec des produits cosmétiques ?
  oui non
Avez-vous traité avec des produits sous prescription médicale ?
  oui non
Quel est le résultat constaté sur votre chute de cheveux ?
  Aucun Ralenti
Stabilisé Repousse
Vous souhaitez :
Ralentir votre chute de cheveux ? oui non
Stopper votre chute de cheveux ? oui non
Retrouver plus de cheveux ? oui non
Pratiquer des soins ? oui non
Pratiquer une intervention pour obtenir plus de cheveux ?
  oui non
De préférence : chirurgicale non chirurgicale
Sur une échelle 1 à 10, quelle importance accordez-vous à la reconstitution de votre chevelure ?
  01 02 03 04 05
06 07 08 09 10
Selon la charte ci-dessous, quelle image représente le mieux l'état actuel de la perte de vos cheveux ?
head_a.jpg (6306 bytes)
head_d.jpg (6461 bytes)
head_g.jpg (6481 bytes)

 

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